ЗӨВШӨӨРӨЛ АВАХ ХҮСЭЛТ ГАРГАХ ӨРГӨДӨЛ
1. Эцэг /эхийн/ нэр: ___________________________
2. 
Өөрийн нэр _______________________________
Өөрийн нэр _______________________________
3. 
Хүйс
Хүйс
4. Төрсөн он сар өдөр
5. 
Аймаг хот
Аймаг хот
6. 
Сум Дүүрэг
Сум Дүүрэг
7. Байгууллага: Улсын
Хувийн
Нэр _____________________________
8. Албан тушаал /сонгох/
·
Хүний их эмч
·
Нүүр амны их эмч
·
Уламжлалт анагаахын их
эмч
·
Эм зүйч
·
Сувилагч
·
Хүний бага эмч
·
Эх баригч
·
Эм найруулагч
Эм найруулагч
9. Иргэний үнэмлэхний сери дугаар
10. 
Регистрийн
дугаар
Регистрийн
дугаар
11. Шуудангийн хаяг _____________________________________
И-Мэйл хаяг
_______________________
12. 
Утасны
дугаар Гар утас
Утасны
дугаар Гар утас 
Гэрийн утас
Боловсрол, хөдөлмөр эрхлэлт:
13. Төгссөн сургууль /Ерөнхий боловсролын сургуулийг оролцуулан бичнэ/
Сургууль
|
Орсон он
|
Төгссөн он
|
Эзэмшсэн мэргэжил
|
Диплом гэрчилгээний дугаар
|
14. Мэргэжлийн зэрэг
Зэрэг
|
Авсан огноо
|
Үнэмлэхний дугаар
|
15. Боловсролын зэрэг
Хаана
|
Огноо
|
Сэдэв
|
Боловсролын болон эрдмийн цол
зэрэг
|
Үнэмлэхний дугаар
|
16.
Мэргэшлийн бэлтгэл
/Ажил, мэргэжил, бусад чиглэлээр суралцаж мэргэшсэн байдлыг бичнэ./
Хаана
|
Эхэлсэн он, сар
|
Дууссан он сар
|
Мэргэшлийн чиглэл
|
Гэрчилгээ, сертификатын дугаар
|
17.
Ажилласан туршлага
Байгууллага
|
Албан тушаал
|
Ажилд орсон он
|
Ажлаас гарсан он
|
Зөвшөөрөл олгох хүсэлт:
18.
Зөвшөөрлийн төрөл: /зурах/ /эмчлэх, сувилах, эх барих, эм барих/
19. Хүсэлт гаргасан удаа /зурах/ /анх
удаа, давтан/
20. Хэрэв давтан авч байгаа бол хүчингүй болсон шалтгаан /зурах/
o Эрүүл мэндийн тухай хуулийн 26.3-д заасны дагуу
o Эрүүгийн хуулийн 101.1, 102.1, 104.2, 105.1, 106.1
o Багц цаг биелүүлээгүй бөгөөд дараа
оны эхний хагас жилд багтаа шалгалтанд ороогүй буюу тэнцээгүй
o Нэг жилээс дээш хугацаагаар мэргэжлийн үйл ажиллагаа эрхлээгүй
o Гэмтээсэн, үрэгдүүлсэн
Хүсэлт гаргасан огноо
Он сар өдөр 
No comments:
Post a Comment